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上月歯科クリニック　問診表　　(おわかりの範囲で結構です)

かな 氏名		男性 女性	生年月日 大正/昭和/平成 年月日
連絡	〒 TEL　携帯可 住所
職業	本人の職業 / 世帯主の職業 本人の勤務先（学校名） TEL
通院	通院に便利な時間と曜日 / 午前 午後 頃 曜日
記録	当クリニックを何で知りましたか? / 知人の紹介( )/ ホームページ / その他

�@ 最後に歯科治療を受けたのはいつ頃ですか / 約 前頃 その時： 完治 / 治療途中 �A 現在の一般健康状態 / 健康 / やや悪い / 悪い �B かかりつけの医院・病院（内科・外科など）があれば書いて下さい ない / ある (院名 科名 ) �C 現在、飲んでいる薬はありますか? / ない / ある (薬名 �D 今までに、薬や食物で異常はありませんでしたか? ない / ある / ペニシリン / マイシン / アスピリン系 / その他 �E 今まで歯の治療をうけた時何かかわったことがありましたか？ 異常はなかった / ある / 血が止まりにくかった / 貧血、ショックがあった 麻酔がききにくかった / その他 �F 過去に何か病気にかかったことはありませんか? ない / ある（下記疾患） 心臓 / 腎臓 / 肝臓 / 糖尿 / 高血圧 / 貧血 / 結核 ぜんそく / 蓄膿症 / 血液疾患（少しの傷でも血がとまりにくい時があった） 脳卒中等の発作 / 胃腸病 / アレルギー / その他 �G 血圧は / 低い / 普通 / 高い / 一度も測定したことがない �H 歯科の治療は怖い、痛いと思っていますか? / 怖い / 痛い / 何とも思わない �I 以前に麻酔をして治療を受けたことがありますか？ / ある / ない �J 夜歯ぎしりをするくせがありますか? / ある / ない �K タバコは吸われますか? / 吸いません / 吸います 一日約 本位 �L お使いの歯ブラシ やわらかい / 普通 / 固い / 大きい歯ブラシ / 小さい歯ブラシ �M 一日にはを磨く回数は？ / 朝 / 晩 / 朝晩 / 毎食後 / 時々忘れる �N 専門的に歯の磨き方を指導してもらったことがありますか？ / ある / ない �O 今迄スケーリング（歯石除去）の経験は？ ６ヵ月前 / 1年前 / 1年以上前 / ない �P 診療に対するご希望 保険の範囲で治したい / なるべく保険で、保険のきかないところは自費でもかまわない 最も良い資材と方法で治して欲しい / よく相談して決めたい �Q 女性の方へ / 妊娠 ヵ月 / 可能性有るが不明 / 授乳中 / 産後 ヵ月 ※治療中、妊娠の可能性のある場合はその旨ご連絡下さい。 �R その他、聞いておきたい事があればお書き下さい。(80字程度)

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宝塚市売布東の町12-13　0797-84-1144

健康状態についての質問

当院は日進月歩の近代歯科医学の研究につとめ、その成果を皆様に奉仕する事を念頭に診療致しております。あなたの健康保持のお役に立つ為、安全な診断の資料としてあなたの全身的健康状態をお聞かせ下さい。尚、この資料は医学上の資料ですので秘密を守る事を申し添えます。